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Ao gerenciar o próprio consultório, seu atendimento pode ter se deparado com pacientes que estavam ou não “elegíveis” para um determinado tratamento.

Um processo que pode tomar um demasiado tempo para ser verificado e confirmado, mas de extrema importância para não desperdiçar recursos da clínica.

Mas o que essa “elegibilidade de pacientes”? Como lidar com esse processo da melhor forma e até torná-lo mais ágil dentro da sua clínica com o uso da tecnologia? É o que responderemos com esse post.

O que é elegibilidade do paciente?

No instante que o paciente chega ao consultório ou clínica, o atendente verifica as condições do plano de saúde contratado pela pessoa para assegurar de que seu plano será aceito pela clínica. Dessa forma, ele pode seguir normalmente com sua consulta.

Essa verificação, para provar que de fato a pessoa é cliente de um determinado plano e se o mesmo cobre o procedimento/consulta marcada, realizada pela prestadora com as operadoras de saúde, é chamada de “elegibilidade do paciente”. 

E tal verificação também é feita para procedimentos cotidianos, como por exemplo:

  • internações
  • tratamentos em UTIs
  • atendimentos hospitalares

E esses procedimentos também dependem de autorização do plano de saúde.

Quais são os critérios de elegibilidade?

De acordo com a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), os critérios de elegibilidade são um conjunto de informações que permitem avaliar o paciente para receber determinados tipos de tratamento.

Considere, por exemplo, que um adulto chegue à UTI de um hospital. Os critérios prevêem algumas condições para sua admissão, como:

  • Indivíduos com necessidades de monitorização invasiva como pressão arterial ou intravenosa;
  • Doenças pulmonares, com risco de falência respiratória e/ou obstrução das vias aéreas; 
  • Arritmias cardíacas que sejam uma ameaça à vida do enfermo, que necessitem de marcapasso ou cardioversão elétrica;
  • Emergências por hipertensão;

Da mesma forma, mulheres também podem checar se estão dentro dos critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS), para o uso de métodos anticoncepcionais. Alguns dos critérios são:

  • ter entre 18 e 39 anos;
  • Possuir endometriose;
  • sofrer menstruação irregular e com muito fluxo;

Definindo critérios de elegibilidade

Para selecionar as pessoas que serão elegíveis, primeiro deve-se definir os critérios de elegibilidade. São as características que a pessoa deve apresentar para se encaixar no perfil de saúde estabelecido.

Se o médico pretende realizar ações com mulheres para a prevenção da osteoporose, por exemplo. Não adianta ter como foco jovens à partir dos 20 anos para participar, pois a chance dessa parcela do público adquirir essa doença é muito pequena. O público que ele procura se encontra nas mulheres à partir dos 40 anos.

Mas estabelecer esses critérios é só o início nesse processo. Com a ajuda de especialistas de diferentes áreas, é possível definir um perfil ideal de elegíveis, que será usado como referência para pacientes futuros.

Encontrando pacientes elegíveis

Agora que foram estabelecidos os critérios, é importante encontrar esses pacientes elegíveis.

Uma boa dica para fazer isso é um questionário personalizado, para ter informações mais detalhadas sobre os pacientes. Ele deve ser idealizado por uma equipe multidisciplinar.

O objetivo do questionário é  evitar desperdiçar tempo dando atenção àqueles que não são elegíveis, e não necessitam desse tipo de cuidado.

Com as informações reunidas, faça uma planilha para estudar os dados e planejar estratégias necessárias para atingir esse público.

Como a tecnologia ajuda na elegibilidade de pacientes

Agora que você já sabe o que é e quais são seus critérios, é importante falar de um outro aspecto de elegibilidade de pacientes: a tecnologia.

A tecnologia se tornou muito importante para a elegibilidade de pacientes, facilitando todo o processo de seleção. E sempre visando ajudar o médico/gestor, o Conclínica disponibiliza uma nova funcionalidade: uma integração com a Orizon, empresa que age como uma ponte entre a clínica e os planos de saúde, agilizando a comunicação entre ambas as partes.

Agora, o médico conta com a Orizon como uma interface entre hospitais, clínicas e consultórios e algumas operadoras de saúde (Bradesco Saúde, Sulamérica, CASSI, etc.), disponibilizando essa integração via web tanto para o envio do faturamento para os convênios, após a realização dos procedimentos, quanto para a autorização online antes da realização dos procedimentos.

Basicamente, o processo automatiza a autorização de procedimentos médicos. Como vimos, quando um paciente chega em um consultório, ou clínica, e informa o seu plano de saúde e o procedimento que irá realizar, a nova funcionalidade do Conclínica realiza uma requisição para solicitar uma autorização junto ao convênio.

Caso o paciente seja autorizado, essa informação retorna para o sistema de gestão online e o paciente é liberado para executar o procedimento. Sem essa integração automática, o paciente poderá ser atendido, podendo causar futuras glosas.

Ou ainda, ter um processo de autorização feito manualmente, através de login e senha no site da Orizon ou até mesmo via contato telefônico junto ao convênio do paciente.

Além de realizar a autorização de procedimentos, a integração com a Orizon também realiza a elegibilidade de pacientes, ou seja, verifica se o paciente é mesmo de fato cliente desta operadora e se seu plano de saúde cobre o procedimento agendado.

Conclusão

A parceria do Conclínica com o Orizon vem para diminuir o tempo gasto na elegibilidade do paciente. Além de ajudar no aumento de produtividade, também atua na gestão de processos da clínica, trazendo mudanças para melhor.

Experimente essa e todas as funcionalidade do Conclínica e leve uma gestão de recursos mais eficiente para a sua clínica.

Categorias: GestãoRelacionamento

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