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A transição para o digital mudou inúmeros processos que antes o médico precisava ter uma maior atenção, até mesmo dispondo das poucas pausas que dispõe no dia. Um desses processos que foi melhorado com a chegada do digital foi o prontuário eletrônico.

Uma inovação tecnológica, o Prontuário Eletrônico para o Paciente (PEP) traz mais qualidade no diagnóstico médico, segurança e praticidade no seu armazenamento. Isso por que permite uma integração de seus dados e uma padronização eficiente, evitando erros como, por exemplo,  a famosa “letra de médico”.

Quer saber o que é um prontuário eletrônico? Como ele funciona? Suas vantagens em usá-lo? Continue lendo para saber como ele pode otimizar o atendimento em sua clínica.

O que é um prontuário?

Antes de abordar o lado tecnológico, vamos ao básico. Um prontuário é onde se guarda todas as informações relevantes sobre o tratamento de um paciente. E esse documento pode ser acessado por qualquer médico que precise. E também pelo paciente, caso ele o peça. 

O uso de prontuários de papel dificulta em muitos aspectos. Primeiro, o médico precisava se deslocar até o local onde os prontuários ficam guardados, para levá-los até o atendimento do paciente. Outro problema era a necessidade de se fazer um novo prontuário a cada atendimento de um médico diferente.

O prontuário eletrônico chega para eliminar esses problemas de um modo bastante prático e eficiente para o seu atendimento.

Como surgiu o prontuário eletrônico?

Implementado nos EUA no início dos anos 60, ganhando força nos anos 80, os PEPs surgiram em uma parceria de grandes hospitais com renomadas universidades, como Harvard por exemplo.

No início dos anos 90, o IOM (Instituto de Medicina americano) publicou um relatório pedindo a eliminação dos registros de pacientes armazenados em papel dentro de, no máximo, 10 anos.

No Brasil passa a ser usado em 2002, pela Resolução nº 1638 do CFM (Conselho Federal de Medicina), onde o órgão define as funções do prontuário eletrônico.

Para que serve um prontuário eletrônico? 

O prontuário eletrônico serve para fornecer um completo histórico de forma precisa, para que seja acessível em um sistema digital online. Também ajuda a organizar a gestão de processos como pedidos de seguros e dados de faturamento.

Um prontuário eletrônico também visa:

  • agilizar a troca de informações entre os médicos. Com o prontuário disponível online, fica acessível a todos de forma mais simples;
  • Eliminar a necessidade de ser refeito a cada nova adição de informação por um médico diferente;
  • Acabar com os erros de legibilidade são eliminados. Com os dados digitados, tanto paciente como outros médicos podem entender facilmente as informações escritas no prontuário
  • Otimizar o espaço físico nas clínicas. Agora as fichas dos pacientes ficam em computadores e não mais em enormes arquivos.

Só o simples fato de permitir incluir informações como dados demográficos, lista de medicações e alergias, e imagens de raio-x já torna o prontuário eletrônico um documento indispensável na gestão de uma clínica e em um melhor atendimento para os pacientes.

Sem mencionar seu potencial em ajudar a analisar perfis de pacientes e identificar possíveis ameaças à saúde, disponibilizando chances de melhoria com base em análises de interação médica.

O que deve constar na PEP?

Segundo o CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo) o prontuário médico deve, obrigatoriamente, constar:

  1. Identificação do paciente;
  2. Anamnese;
  3. Exame físico;
  4. Hipóteses diagnosticadas;
  5. Diagnósticos definitivos;
  6. Tratamentos efetuados;

Outras informações vão de atendimentos ambulatoriais e de urgência à descrição cirúrgica e anestesia.

E você pode adaptar o prontuário de acordo com as suas necessidades. Dessa forma, é possível inserir novos campos que vão atender melhor a determinado caso. 

Qual a vantagem do Prontuário eletrônico?

Pode-se achar que é muito trabalhoso migrar toda uma gama de prontuários para o formato digital. Mas, uma vez feito esse processo, percebe-se uma série de vantagens. Tais como:

Integração dos dados

O prontuário no formato digital possibilita a integração de todas as informações do paciente, ou seja:

  • cadastro
  • prescrições
  • exames
  • consultas com diferentes especialistas
  • datas dos atendimentos
  • status de cobrança

Dessa forma, mantém dados que enriquecem o perfil do paciente e que podem ser úteis na geração de relatórios.

Rápido acesso

Com o prontuário médico do paciente no sistema, a equipe médica e de enfermagem têm fácil e rápido acesso a esses dados clínicos. 

Dessa forma, ganha-se tempo precioso no processo de tomada de decisão sobre tratamentos, medicamentos e pedidos de exames. Além disso, ter essas informações a um clique pode tornar o atendimento mais dinâmico e humanizado.

Acesso remoto

Ter todas as informações registradas de forma online possibilita o acesso remoto, ou seja, de mais de um equipamento (notebook, computador, tablet, smartphone) ao mesmo tempo.

Mesmo que eles não estejam dentro da clínica, precisando apenas de internet e, claro, de uma senha para entrar no sistema.

Legibilidade

Estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que grande parte das prescrições escritas à mão têm chances de erro, seja no nome do paciente, do médico ou do medicamento, pois as informações costumam se “apresentar pouco legíveis ou ilegíveis”.

O mesmo pode acontecer com prontuários preenchidos à mão, gerando problemas para os atendimentos. Sem mencionar as possibilidades de perda e deterioração do documento.

Com o prontuário eletrônico, tudo fica digitalizado, de fácil compreensão para o médico e, principalmente, o paciente. E de fácil armazenamento, podendo ficar guardado no e-mail, por exemplo.

Segurança dos dados

Quando as fichas de prontuário são de papel, elas podem ser acessadas por qualquer pessoa da equipe. Já quando elas estão em um sistema é possível restringir esse acesso às pessoas autorizadas mediante o uso de senha, assegurando os dados dos pacientes.

Uma boa segurança deve permitir o armazenamento adequado dos registros de saúde na rede, com acesso somente por meio de senhas e recursos que impeçam a manipulação, roubo e até destruição desses dados.

Possibilidade de backup

Esqueça a possibilidade de perda ou vazamento de dados de seus pacientes. O recurso de prontuário eletrônico costuma oferecer o serviço de backup de dados, assegurando o salvamento diário e de forma segura de todas as informações incluídas no sistema.

Além dos pontos que levantei acima, vou listar aqui outras vantagens do prontuário eletrônico que podem ajudar a aderir ao procedimento:

  • Melhora na qualidade e no atendimento da sua clínica;
  • Evita o acúmulo de papel (que não é obrigatório) na sua clínica, mesmo que o prontuário tenha um limite de tempo para ser armazenado (20 anos, período estabelecido pelo CFM);
  • Torna o prontuário acessível a qualquer médico que precise;
  • Mais clareza na comunicação entre médicos;
  • É possível anexar imagens e outros documentos, facilitando a organização da ficha dos pacientes;
  • Se você perder algum prontuário, fazer um back-up desses dados é feito de modo fácil e rápido;
  • E se unido a um sistema em nuvem, pode ser acessado de qualquer lugar com internet.

O prontuário eletrônico também deve ser preservado pelo mesmo período que o de papel, seguindo o estabelecido pela Resolução nº 1821/2007 do CFM. E ajuda o médico a tomar a melhor decisão para um tratamento, fornecendo dados contínuos. O que resulta em um tratamento mais eficiente.

O que avaliar antes de escolher um prontuário eletrônico?

Antes de escolher o melhor sistema de gestão web que fornece prontuário eletrônico, aquele que irá atender por completo suas necessidades, você precisa verificar certos pontos:

O suporte oferecido é eficiente?

Para usar o prontuário eletrônico da melhor forma, é ideal que o sistema de gestão tenha total compromisso em acompanhar quaisquer necessidades técnicas que venham a surgir.

Escolher um prontuário eletrônico pode ser um problema para quem não está habituado com as inovações da tecnologia. Por isso é preciso buscar um sistema de gestão que acompanhe o seu dia a dia além da sua implementação. Um suporte que seja bom e eficiente.

Os prontuários eletrônicos são personalizáveis?

Em um prontuário eletrônico, é possível que você adapte as informações para melhor atender cada paciente. Por isso, escolha um sistema que forneça as melhores possibilidades de personalização nos prontuários. 

Essas personalizações podem incluir campos e seções, para que o documento tenha o máximo de informações possíveis. Também é ótimo se o sistema permitir destacar os campos de maior importância para cada diagnóstico.

Dessa forma, o atendimento fica personalizado à cada paciente, ganhando agilidade nas consultas.

O sistema permite integrar agenda e prontuário eletrônico?

Outra ótima maneira de ganhar agilidade em seus atendimento é verificar se o sistema permite uma integração da sua agenda com o prontuário eletrônico.

Mais que ganhar tempo, uma integração agenda-prontuário permite evitar atrasos nos atendimentos, gerenciando melhor o tempo da consulta e a espera dos próximos pacientes.

Com um atendimento mais ágil e personalizado, é certo que seus clientes ficarão satisfeitos com suas consultas. O que pode gerar mais recomendações e dá credibilidade à sua clínica.

O sistema permite uma integração do prontuário eletrônico com o PACS?

Outra ótima possibilidade que o prontuário eletrônico possibilita é a inclusão de arquivos de vídeo, como exames e raios-x, para futura referência. Por isso, é importante que o sistema de gestão permita uma integração entre o prontuário eletrônico e o PACS (Picture Archiving and Communication System).

Essas imagens são guardadas de maneira organizada, em um servidor separado do prontuário. Mas com essa integração, através do PEP, esses arquivos são facilmente acessados com um clique, login e senha.

Tal integração torna o atendimento ao paciente mais completo. Além dessas imagens de exames estarem sempre atreladas ao prontuário, sendo acessível por qualquer médico que obtenha a senha.

O sistema permite uma integração do prontuário eletrônico com a Telemedicina?

Com a Telemedicina ganhando cada vez mais espaço entre os médicos, é importante um sistema que permita uma integração direta entre o atendimento médico à distância e o prontuário eletrônico.

Com isso, é possível acessar laudos médicos diretamente na pasta de resultados de exame do paciente. Além de baixar os prontuários diretamente no celular, com a máxima praticidade, onde você estiver.

Dessa forma, evitam-se erros de terceiros, como funcionários trocando exames de pacientes, por exemplo.

O sistema garante a segurança dos dados do paciente?

Lembrando que os dados contidos em um prontuário eletrônico são informações pessoais dos pacientes, um importante ponto que deve ser levado em consideração é se o sistema de gestão que fornece o prontuário dá uma segurança confiável a esses dados.

Um bom sistema deve ser confiável na área da saúde e, além de uma boa segurança, fornecer:

  • backup dos dados
  • armazenamento deles na nuvem
  • criptografia de ponta

Dessa forma, somente as pessoas autorizadas terão acesso aos arquivos.

Posso acessar os prontuários eletrônicos de vários dispositivo?

De que adianta manter prontuários eletrônicos em um sistema de armazenamento na nuvem se não for possível acessá-lo de mais de um dispositivo?  

E quando se trata de acesso, é preciso verificar se a interface é intuitiva e fácil de se manusear. Independente do dispositivo usado, seja um computador, notebook, smartphone ou tablet.

Por isso, é importante um sistema que garanta que as informações dos pacientes não sejam perdidas. E sejam facilmente acessadas de qualquer aparelho com conexão à internet. Assim, todo o processo fica mais rápido.

O sistema de prontuário eletrônico é bem avaliado?

Por último, porém não menos importante. A avaliação de outros colegas que usam ou já usaram o sistema que você pensa em escolher é sempre um fator determinante para a sua decisão.

Portante converse com essas pessoas, ouça a avaliação delas. Pode evitar muitas dores de cabeça, e garantir que fará a melhor escolha possível para sua clínica.

Preciso de uma certificação digital para usar o prontuário eletrônico?

Por se tratar de um ambiente digital, é importante zelar pela segurança dos dados armazenados. Principalmente os dos pacientes, pois as informações que constam em um prontuário são pessoais. São suas vidas. 

Logo, é necessário um sistema que certifique essa proteção. Que preza pela privacidade das informações, sua segurança e integridade. Diminuindo os riscos, evitando extravios e quebras de sigilo

A certificação tem como principais funções:

  • Ampliar a qualidade dos sistemas de dados de saúde;
  • Aumentar a segurança de dados armazenados em sistemas de PEP/RES 
  • Acesso somente à pessoas autorizadas;
  • Garantir comunicação integrada entre dois sistemas, criptografando o acesso a diversos sites
  • Evitar manipulação e/ou roubo das informações;

Vantagens de uma certificação

Com um sistema integrado que garante a proteção e o acesso rápido, o médico só ganha tranquilidade. Um software certificado oferece:

  • Proteção de dados;
  • Acesso de qualquer rede e qualquer aparelho de modo simples;
  • Redução de custos no atendimento;
  • Diminuição das chances de erros que eram maiores com o uso apenas do papel;
  • Controle epidemiológico, facilitando em mapear regiões e prevenindo a identificação precoce de surtos epidêmicos;
  • Solução montada para a realidade de cada instituição hospitalar, facilitando na gestão de diferentes hospitais.

 5 estratégias para otimizar seu prontuário eletrônico

Levando em consideração tudo que foi dito sobre prontuário eletrônico, que tal 5 dicas para ajudar a otimizar o PEP e seu atendimento na clínica?

  1. Identificação do paciente: com um prontuário eletrônico organizado, você dispõe de modo mais rápido e mais eficiente o histórico do paciente;
  2. A tecnologia está aqui para ajudar: tenha em mente que tais inovações são avanços para auxiliar na melhoria do seu serviço;
  3. Tempo: com menos tempo buscando históricos, você pode se dedicar mais e melhor a cada atendimento;
  4. Economia: quanto mais se investe em qualidade, menos gastos no final;
  5. Fique atento aos erros: a informatização do prontuário também ajuda a não deixar passar os costumeiros erros de digitação, o que pode atrapalhar na hora de entender o tratamento.

Como você leu, o PEP é uma ferramenta indispensável para ajudar no dia-a-dia da sua clínica. É uma das grandes alternativas para enxugar custos e melhorar sua gestão e atendimento. 

Perguntas recorrentes sobre prontuário eletrônico

Um pequeno resumo de tudo que foi dito acima:

O que é prontuário eletrônico e sua importância?

Um prontuário eletrônico funciona da mesma forma que o prontuário de papel. Mas nele, é possível inserir mais informações e arquivos digitais, personalizando-o para cada paciente. Dessa forma, ganha-se agilidade nos atendimentos, e tempo para dedicar em outras funções que também precisam da atenção do médico. Além de tornar suas consultas mais humanizadas.

Como funciona um prontuário eletrônico?

Graças a um sistema de gestão, o médico armazena todas as informações em um único local, que podem ser acessado por diferentes profissionais de saúde, de acordo com a necessidade. Dessa forma, qualquer médico tem acesso ao histórico completo do paciente, que contém: consultas anteriores; tratamentos novos e antigos; resultados de exames; alergias; medicamentos usados. Assim é possível ter uma maior sinergia entre os profissionais de saúde. Através de um histórico detalhado, é possível criar diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes.

Quem pode ter acesso ao prontuário eletrônico?

Prontuários só podem ser fornecidos mediante autorização dos pacientes ou responsáveis legais. Isso em caso de solicitação judicial, policial, companhias de seguro ou convênios médicos. Mas em casos judiciais, uma equipe de perícia médica é convocada e pode ter livre acesso aos prontuários.

Quais são as vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico?

Um prontuário médico digital promove mais vantagens do que desvantagens. Além dos itens que citamos acima, podemos citar como vantagens: Inclusão de dados mais completos nos prontuários (como dados demográficos, por exemplo), para um melhor diagnóstico; otimização de espaço, substituindo os prontuários de papel pelos eletrônicos; economia de tempo e em organizar novos padrões; utilidade para a saúde preventiva; fácil visibilidade de todas as informações reunidas em um único lugar. Mas também há algumas desvantagens em potencial, como: custo financeiro da implementação de um sistema de gestão; treinar sua equipe para usar da ferramenta; insegurança por parte do sistema; atualizar o software regularmente.

Agora que você já sabe o que é o prontuário eletrônico do paciente, como funciona e quais são suas vantagens, aproveite para conhecer mais dessa e outras funcionalidades criando uma conta para ter acesso ao teste grátis do sistema de gestão online Conclínica.

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